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水平阻生智齿

2020-06-27 20:18:16

水平阻生智齿篇1:史上智齿拔除最详细过程图,震撼你的眼球

文献:康朝辉 日常病例,分享一下,记录起来。其实总结病例时自己也在疯狂的成长,包括写文献时时,会查一些资料,可能忘掉的一些东西会想起来,更能加深印象。 每做完一例病例,当时感觉很好,但回头再看看的时候就会发现一些问题,这就是成长。 第一例 患者:靳女士,年龄:25 主诉: 要求拔牙。 现病史: 3天前,患者感左下后牙疼痛,食物嵌塞,咀嚼不适。自服消炎药后好转,前来就诊。 既往史: 体健,否认药敏史。 检查: 18.28颌面龋坏,质地软,牙颈部脱矿,叩诊(-),不松动。 37玻璃充填物,叩诊(-),不松动,冷热刺激正常。 38近中水平阻生,牙龈无红肿,叩诊(-),探诊有盲袋,盲袋内食物碎屑。 47缺失多年,48近中向移位,间隙1mm,叩诊(-),不松动。 治疗计划:18、28,38拔除。 37重新充填。 48观察。 治疗:28局麻下拔除。 38阻滞下拔除。 曲断片 ↓ 38口内照 ↓ 下颌神经管阻滞麻醉 局部浸润 28口内照 ↓ 行必兰局部浸润麻醉。 初步制定的方案是去除近中阻力后拔除 ↓ 初定去阻位置,方向 ↓ 分离后 ↓ 垂直去阻后发现近中牙冠不能完全取出,继续分牙 ↓ 取出近中牙块 ↓ 其实拔这种牙最难的就是去阻力,去阻力干脆点闭着眼睛一次搞定,剩下的事情就简单多了。 置放牙挺,注意手指防护,防止滑挺 ↓ 以下是本人拔牙常用牙挺的三步骤、 第一步、楔法:置挺时,插入牙根与牙槽骨之间,然后施力,边旋动,边楔入,使牙在牙槽窝内逐渐松动 ↓ 第二步、推法:将挺刃插在所拔牙牙齿的近中面或颊侧面与牙槽骨之间,使挺刃的凹面朝向根面凸面支靠在颊侧近中牙槽嵴上作为支点。用靠近冠部的挺刃推动所拔牙,使该牙受力后被推向远中或者舌侧而松动,但不包含使牙脱出牙槽的力。 其实说白了推法楔法差不多,只是用力方向幅度大小不同。 楔是向下楔入,推是增大间隙。 第三步、挺法:置放方法与推法一致,只是用力方向变了。向远中面方向旋动牙挺时,使紧贴颈部根面的挺刃向所患牙使力,使其受力后被挺向远中并向合面方向移动。再逐渐加大牙挺旋动的幅度,并将挺刃逐渐向牙槽内插入(配合楔法),牙的松动度也随之增大。最后,使该牙将向合面与远中的合力方向松动脱位。 开始脱位 ↓ 用心感知牙齿,感知力的方向,大小。 开始脱位 ↓ 用力时感受阻力大小,阻力过大时要小心,禁止使用蛮力,向阻力小的一方用力。 开始脱位 ↓ 使用牙挺时,应严防以邻牙作为支点,否则将造成邻牙损伤。 完全脱位 ↓ 三种挺法结合使用。 完全脱位 ↓ 拔除后 ↓ 38拔出后伤口 ↓ 搔刮牙槽窝,使血液充满牙槽窝。 同期28拔出后 ↓ 38写真 ↓ 去阻时一定要彻底,要不时间都会浪费在这一步骤上。 28拔除后身姿。 ↓ 28合面 ↓ 18、约一周后拔除。 拔牙后常规医嘱: 一、拔牙后要咬住压在伤口上的消毒棉球或纱布,以达到压迫伤口、帮助止血的目的,要坚持半小时以后才能吐掉。这是因为拔牙后伤口内的血液在半小时之内可能形成血凝块。如果提前吐掉棉球或纱布,易发生出血。拔牙后切忌用手指触摸伤口,因为手指上沾有大量病原微生物,易造成拔牙伤口的感染,同时也会破坏已形成的血凝块。 二、拔牙后24小时内一般不要漱口,更不能刷牙。由于拔牙术后24小时左右,局部的纤维母细胞刚从牙槽骨壁向血凝块延伸生长,并逐渐使血凝块机化而变得坚固结实。若急于漱口刷牙,则有可能将血块漱掉、刷掉而造成再出血,或引起牙窝空虚而导致疼痛难忍的“干槽症”,延长痊愈时间。还应注意不要常用舌头舔伤口或用力吸吮伤口,防止伤口损伤引起感染,或使伤口上的血凝块脱落,影响凝血过程而造成不断出血。 三、拔牙后两小时可以进食,但应注意吃些流质类食物,不可喝热开水或进食过烫、过硬的食物。热食会引起血管扩张而易于出血;过硬的食物对伤口是一种机械性刺激,可引起出血和加重损伤,故应避免。 四、拔牙后数日不要吸烟,因为香烟的烟雾对拔牙伤口也会产生有害刺激作用,影响凝血过程,亦不可饮酒或吃辛辣等刺激性食物,以免加重疼痛或出血。千万不要用未经消毒的纸、棉花、牙粉等塞入拔牙伤口内。 五、牙齿拔除后若伤口出血不止或不时吐出血块,可采取简单的止血方法,诸如用洁净的冷毛巾或蘸冰水的纱布敷于拔牙一侧面部,局部血管遇到冷刺激会自行收缩而止血。也可以用消毒棉球或纱布塞于伤口上,稍用力咬住,即可止血。如果不能控制,要尽快请医生处理。 六、用药须在医生指导下使用。拔牙后稍有疼痛是正常现象,可酌情服用止痛片。 第二例 主诉: 复诊拔除智齿。现病史:一周前,左下后牙食物嵌塞,拔除左侧上下智齿,现就诊。既往史:体健,否认有药物过敏史。 检查: 28.38伤口愈合良好,无不适。 18阻生智齿。 48近中阻生,与47之间有食物嵌塞,合面龋坏,有卡探诊感,叩诊(-),冷测同对照牙,牙片看根尖正常无弯钩。 36银汞充填物,继发龋。 46冠修复,(曲断片显示根充欠填,桩冠修复,已六年有余,根尖无异常,咀嚼无不适,观察。) 治疗计划:18局麻下拔除。 48阻滞下拔除。 36树脂重新充填。 46观察。 治疗: 18局麻下拔除。 48阻滞下拔除。 曲断片 ↓ (这是此患者最初照的相片,28.38.拔出后未照。) 48口内照 ↓ 18口内照 ↓ 48初步制定的方案是去除近中阻力后拔除 ↓ 加长裂钻去除阻力 ↓ 第一次用,新的车针。 分牙后 ↓ 去除近中阻力后 ↓ 分离牙龈 ↓ 安放牙挺 ↓ (同病例一使用梃子方法一样。先楔,再推,再挺出,或者结合使用。) 注意下图 ↓ 拔牙时一定要用左手防护,拖住下颌,用拇指接触患牙,右手用力,感受牙齿的动度。 挺松患牙后,感觉有阻力出不来 ↓ 探查牙齿的的松动幅度,检查阻力 ↓ 检查后原因在于脱位时近中还有阻力 ↓ 当时想法是尝试一下用钳子夹持住稍往远中用力能不能脱位 ↓ 颊舌侧晃动,尝试脱位 ↓ 钳子夹持不稳,老掉 ↓ 还是继续去阻吧。 拟定二次去阻 ↓ 下图是第一次和第二次去阻力位置。 第二次去阻力前 ↓ 探查牙齿,确认位置 ↓ 确保一次成功。 开始二次去阻 ↓ 二次去阻完毕 ↓ 相信这次应该没问题了吧,不会有顶着的地方了,哈哈。 口内照 ↓ 安放牙挺 ↓ 由于水平,向近中挺 ↓ 已极度松动,就是不出来。 挺不出来? ......没事,上根尖挺 ↓ 牙齿在里面晃来晃去的就是不出来,其实我也不忍心让你离开温暖的牙床啊。 郁闷、这么松了、左晃,右晃,就是不出来,确认冠端没阻力的,是不是牙根尖的阻力?牙片没明显弯曲啊! 累的手酸,我想静静............ 静静想了想以后决定暴力解决,让你不听话。 哼哼,两位挺大爷,一起上 ↓ (探查舌侧有骨质,确认安全后才在舌侧下挺的。) 我左晃 ↓ 我右晃 ↓ 就是不出来,我是不是太惯你了48,昂? ↓ 用梃子稍微挺出点后决定上钳子姥爷 ↓ 哼哼,大爷不行看看姥爷咋样......来了,你......你等着...... 我左晃、我右晃、 呵呵、怕了吧,被姥爷教训了几口乖乖出来了 ↓ 没想到你的腿还是歪的,这下知道原因了。 搔刮牙槽窝,复位。 立行18拔除。 拔完后48伤口,18没照 ↓ 拔完后检查了器械里的牙碎片,发现拔牙车针少了一截。我去~器械盒里没有,不会掉到拔牙窝里了吧? 立马拍片查看 ↓ 还好,跑到左侧伤口区了。 不仅牙调皮,车针也调皮。 新的车针只用一次就断了,没爱了。谁家的东西我就不说了。 调皮的48写真 ↓ 知道为什么你不愿意出来了。 其实还是挺听话的,没断 ↓ 48完整身姿 ↓ 18拔出后 ↓ 一看也是一个不好伺候的主。幸好手轻没意外。 智齿们的身姿真的是千变万化,拔牙前一定要拍片查看,术中好好感知,再决定,切忌用蛮力。 第三例 此病例使我的同事,新来的前台,叫小贾,女,18岁,一个刚从回来的小姑娘。 想拔智齿但又不敢拔,最近感觉左下智齿区不适,终于决定要拔掉了! 35.45.听说是畸形中央尖,根尖发过炎,这是在治疗过的,呵呵,就不表态了。 但是给她拔牙时由于自己的失误让小贾一天内咽东西不适。 看过程吧。 曲断片 ↓ 38牙冠朝向舌侧,低位,就躺在那里。 38口内照 ↓ 37远中用探针深入,能触探到38牙体,少量黄色脓液流出。用双氧水冲洗后开始打麻药。 (37是我给她补的牙,那是刚上染色剂没几天时,还不太会用染色剂,看染色乱的,呵呵!) 擦干粘膜表面后涂布表麻膏60s ↓ 0.5%碘伏消毒术区2遍 ↓ 注射麻药 ↓ 下牙槽神经阻滞麻醉基本上大家每天都在做,就不细说了。 麻醉后第一步、切开 ↓ 首先垂直切口,偏颊侧 ↓ 现在看着好心疼小贾呀、血滋滋的就出来了、 只打了一针利多,没加必兰,没加负肾。 我也怕拔牙,我的牙一个也没拔呢。别看我是牙医,常给别人拔牙。 因为我的下颌智齿根尖全在下颌神经管里,真的......就长在里面,拍完CBCT我才认了。 我现在没有任何症状,想起这件事儿就纠结,不知到底该拔还是不该拔。 切开后先探查一下 ↓ 强吸一直开着 ↓ 拔牙很重要的一点就是保持视野清晰 继续顺着龈沟切开 ↓ 一定要嘱咐患者不要乱动,手拿刀片,责任重大。 37颊沟位置切开,做梯形切口 ↓ 然后,翻瓣。 ↓ 悲催的是,新门诊,忘了买牙龈剥离器,没办法了只能用挖匙代替了。 呃............好难啊!!! 探查,看见牙冠了,脑袋朝着舌头长,舌头魅力那么大吗? ↓ 用牙挺颊侧试探 ↓ 试探性的稍用力感觉阻力的大小 ↓ 还挺结实的,离37挺近的 ↓ 颊侧试探完后,手拿牙挺,想去舌侧谈查一下、 (其实该用手摸一下的,主要看舌侧骨质情况) 让我心惊的一幕就要到了 ↓ 由于先前未用手检查舌侧骨质情况,手拿牙挺探查时滑脱,因为患牙舌侧倾斜,冠周全是粘膜。 幸好我拔牙时胳膊紧贴胸部夹持着,腰部,腕部用力,及时准备着回收,进入不太深。 但是,心里也不得劲儿! 呃...... 我问小贾:“疼不疼?” 小贾:“嗓子疼了一下,没事儿,继续。” 呃............我想静静。 好了,必须立马解决问题了,思考了片刻后直接转向到小贾2~3点钟位置 置放牙挺 ↓ 这下不能再让小贾受苦了。 我全神贯注,眼神犀利,使劲、 逐渐出来了 ↓ 口小,粘膜挡着呢。另一手用镊子轻轻推开粘膜。 要出来了。 呃...... 现在想想拔它其实挺简单的。 前期浪费时间了,跟玩儿似得。 以后要严谨,因为我要躺在那里我也会紧张。 这就是经验,要时刻关注患者的情绪。 粘膜黏连 ↓ 刀片切断黏连粘膜 ↓ 因为有炎症、黏连挺多的 挺大的还,粘膜拽着牙不让离开 ↓ 碰见这种情况千万不要撕扯 ↓ 直接上剪刀 ↓ 这种情况剪刀可比刀片好使、 剪断后,直接夹持出患牙。小贾年龄还小,智齿根尖还未发育完全...... ↓ 拔牙结束,该清创了。 首先视野要清楚。 擦干血液。 拔牙非常重要的一点、 清创 搔刮牙槽窝,清除炎症组织,一定要彻底。 开过刀的,必须要缝合。 我们用的尼龙细线,剪断时要稍长一点,要不拆线时就麻烦了。 线容易埋伏到粘膜里面。 一针不行两针......两针不行三针...... 一定要让伤口严密贴合。 才能更好的避免伤口感染。 缝合完毕。 结束。 心也静下来了。 38写真。 漂亮的牙齿。 还有未发育完全的根尖 这是愈合20多天后。 年轻就是好,长得挺快的。看不出伤口了。 完结,谢谢观赏。 来源:

水平阻生智齿篇2:下颌低位水平阻生智齿拔除

2018-03-20 01:15 案例简述

水平阻生智齿篇3:阻生智齿难度评估和风险预测

临床阻生智齿拔除,有很多牙槽外科做得比较少的朋友表示常常不敢下手,尤其一些年轻的同行或者女同志。 一些基层口腔往往把有些难度的阻生智齿,推荐到上级医院,这是值得提倡的,不行不要硬上,我遇到过很多医生在处理不了一些阻生智齿的时候,使用暴力冲出法,或者断根无法取出,往往在这些事情上最容易产生纠纷。 但作为一些已经略上正轨的门诊,再把患者推掉就说不过去。牙槽外科一定要严谨开展,医生也要更自信。 所有牙都不好拔,哪怕是松动的。拔牙有十几条禁忌症,有十几条并发症,这些我们头脑要清晰。 其实几年前我在从事口腔颌面外科工作的时候,我觉得拔牙很简单,这几年过去了反而觉得难。 有一些人对拔牙比较自信,这种自信是建立在详细分析后的运筹帷幄。 也有一些人拔牙的时候也许心里在想:我是老手,这牙简单,手起刀落,老子一挺子干掉。淹死会水的,有些事情是我们承受不了。就像以前有患者问我,“医生拔牙要多长时间。”我说,“给我三分钟。”很多上颌智齿三分钟不少了,其实这样的说法不会让患者对我们产生多大的敬畏和信任,往往他们反而会觉得贵了。 下面聊一聊阻生智齿。 拔智齿有两个神器,第一个超声骨刀,第二个高频电刀。一个硬组织,一个软组织,微创。 不过,大部分都是,两个都没有。那我们至少得有一把称手的兵器,一个理想的牙挺,市场上有很多种牙挺,不妨多试试,总有一款适合你,好的牙挺会为你省很多事。 ? 难度评估: 1,年龄。同样的阻生情况下,30岁之前的智齿,都容易一些,这是生长发育的规律。30-45精壮男性,阻力更大一些。45岁之后,由于一些牙周原因,相对又好了一点,但这个年龄段一般智齿已经开始造成破坏,比如临面龋,牙髓根尖炎,或者智齿本身的缺损。 2,阻生程度,骨阻力。阻生智齿我们用两种方法来评估阻生程度,一个是和7的位置关系,比如近中、远中、高、中、低位。还有就是下颌骨的空间。一般中低位的阻生,我们要先考虑好骨阻力。这些主要决定分不分冠,去不去骨。 3,根分叉程度,根分叉大一些的我们分根,,临床阻力不是很大的话,分叉程度较小的我们就直接出吧(这和微创没有什么关系)。 4,患者的开口度,这直接关系到我们手机运用时是不是很方便。 5,和神经管的位置等。 下面我们看几张片子。 上图是一个曲面断层片(26岁女),2维结构表达不了和神经管的位置关系,看起来像是二者缠绕,实际上仅仅是擦肩而过,近中高位阻生,近中阻力,牙根较短,沿白线位置分冠,拔除。 这个比较容易一点,个人习惯,这类牙分冠不必太靠根方,切掉一个角就可以的,手机操作的时间很短,患者身心都会比较舒适。 有CT的话,不妨拍ct看一下。 这个分冠的话,就尽量往根方,再随便带一下就分开了牙根,相对而言难度不大。 (40岁男)曲断片,近中高位阻生,片子上看智齿应该有三个牙根,离神经管安全距离。分离牙冠,然后拔除智齿,阻力比较大,需要分根时,视临床情况决定。 这个牙的难度比第一个肯定是高一些,首先它比较坚固一些。在分离牙冠后,有条件可以先做37的远中壁,要不然你拔完牙一段时间后牙周组织往往会进入龋洞里,这就需要二次麻醉,当然,事先治疗更可行。 临床上这个牙,我是没有分根的,三号挺出一些位置,三角挺取出。 26岁女? ct 38近中中位,离神经管安全距离。 这个就需要我们去除一点骨阻力了,三角形区域的骨去掉,去掉后常规的分冠分根拔出,注意不要损伤37. 这个跟上一个相似,不过它的位置更低一些,低位水平阻生智齿。拔出和上一个方法是一样的,去冠时如果不好去除断片,可用T字形分开,也可以用TF-14,增加间隙。不过这个不分根,也没有什么问题。 22女,牙列拥挤患者。其实对于我们临床医生,这个牙拔除是有难度的,38空间比较小,跟分叉比较大,患者开口度小。 我标记了两条红线,分冠可以,但临床上这样分根是不可能的,角度手机也只能斜着分下去,所以先分冠,先把上面的牙根拿出来是重点, 三步走,第一去骨,第二分冠,分冠完成也就完成了一半,拿出了上部分的根就迎刃而解了。 最后我们来看这个智齿,根发育不足1/2,我很希望患者在这个时候把智齿拔除掉,其实对于我们口腔医生来说,建议保留的智齿并不多,就算一些位置相对理想的智齿,后期还是会因口腔不易清洁导致龋坏,所以我觉得防患于未然也是合理的。 对于这种智齿,我们切开粘膜,拔除智齿,刮除囊壁,最后粘膜对位严密缝合,拔出时过程简单,术后反应轻。所以我觉得,跟患者达成一致意见后,可以早期拔除。但这,只是我个人的看法。 时间关系今天就和大家聊到这了,智齿千奇百怪,生活多姿多彩。 祝各位工作顺心。 来源:KQ88口腔博客

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